哪些人可以参加海南城乡居民医保？

高血压糖尿病门诊用药能报多少？

门诊慢性特殊疾病如何申请认定？

跨省异地就医如何线上备案？

普通门诊一年能报多少？

住院报销比例是多少？

大病保险怎么补？

......

你是不是也一头雾水，满头问号!

别着急

海口市医疗保障局权威解读来了

2分钟快速了解

海南城乡居民医保8大惠民政策

哪些居民可以参加海南城乡医保？

(1)具有本市户籍，未纳入城镇从业人员基本医疗保险制度覆盖范围的人员；

(2)在本市就读的学生；

(3)已经取得本市居住证，且未在原籍参加基本医疗保险的其他市县户籍非从业人员；

(4)已经取得本市港澳台居住证，未就业的港澳台人员；

(5)已经取得本市居留证，未就业的外籍人员；

(6)本市不能足额享受城镇从业人员基本医疗保险待遇且确无能力补缴的退休人员；

(7)无能力缴费的国有困难企业职工；

(8)高层次人才未就业的配偶、直系亲属和身边服务人员；

(9)父母任一方参加我市基本医疗保险的子女；

(10)服刑人员。

注意：新增参保人员需先完成参保登记然后再通过缴费渠道缴费!

一、城乡居民医保待遇享受期

原则上每年缴费1次，集中征缴期为每年9月至12月。

今年度缴费、次年度享受居民医保待遇，即次年1月1日至12月31日。

大、中专在校生待遇享受期为学制年度内每年的9月1日至次年的8月31日。

2021年12月1日起，错过集中征缴期的居民可以随时参加当年的居民医保；但非集中征缴期内参加的当年居民医保，根据参保前中断缴费的情况，享受的医保待遇将会受到影响。

医保小贴士

1、政策包含所有统筹基金支付待遇的项目，即普通门诊、门诊慢性特殊疾病、住院等。

2、上述参保人群在上半年缴费的，只需缴纳个人缴费部分；在下半年缴费的，需一并缴纳个人缴费部分和财政补助部分。

二、普通门诊报销待遇

医保小贴士：

1、普通门诊年度起付标准和门诊慢性特殊疾病、住院合并计算。

2、定点医疗机构的级别不同，年度起付标准、统筹基金报销比例也不同。

3、年度最高支付标准，也就是每年能报销的额度，以60周岁为分界线，划分成两类人群，并设置不同的年度最高支付标准。

4、需要注意的是，以下项目是不纳入普通门诊报销范围的：

（1）已纳入基本医疗保险住院结算的院前急、抢救等医疗费用

（2）住院期间发生的普通门诊医疗费用

（3）超过普通门诊年度最高支付标准以上的医疗费

（4）其他不符合基本医疗保险支付范围和支付标准的费用

5、参加城乡居民基本医疗保险的人员，当年度未达到普通门诊医疗费用年度累计最高支付标准的，其剩余部分可结转至下年度计入；住院医疗费用统筹支付额度，参保期间可依次结转，中断参保不再结转。

三、门诊慢性特殊疾病待遇

3.1、什么是“门诊慢特病”？

门诊慢性特殊疾病，是指临床诊断明确、病情相对稳定，治疗方案变化不大，需要长期在门诊治疗，符合基本医疗保险统筹基金支付范围的慢性病、重症疾病和特殊疾病。

3.2、“门诊慢特病”如何申请认定？

线上申请认定：微信搜索“海南医保”小程序，在“服务”页的“门诊慢特病待遇”栏目找到“门诊慢特病病种待遇申请”，按说明填写信息及提交材料，完成点击“提交”即可申请。

线下申请认定：海口目前有18家可认定门诊慢性特殊疾病的定点医疗机构。

3.3、通过认定后什么时候开始享受待遇?

认定通过后即时享受待遇

3.4、目前纳入门诊慢特病管理的病种有多少种?

52种

四、“两病”患者门诊用药待遇

“两病”患者在定点医疗机构发生的“两病”门诊药品费用，由城乡居民基本医疗保险统筹资金按规定予以支付。

医保小贴士：

1、参保人同时患有“两病”的，最高支付额为700元/年。

2、“两病”门诊用药不设起付线及每日最高支付标准。

3、已享受“两病”门诊特殊基本待遇的，不再享受“两病”门诊用药保障。

4、“两病”普通门诊待遇仅限城乡居民医保参保人。

五、门诊慢性特殊疾病、住院待遇

医保小贴士：

1、一个年度内的起付线累计计算。

2、特困供养人员、孤儿、最低生活保障对象、农村建档立卡贫困人口和低收入家庭中的一、二级重度残疾人、未成年人、老年人不设起付线。

3、参保居民想要到我市三级定点医疗机构住院的，需要有参保地二级定点医疗机构转院证明，没有转院证明直接到三级定点医疗机构住院的，统筹基金报销比例将在原报销比例的基础上降低10%。

4、门诊慢性特殊疾病在一级定点医疗机构不设起付线。

5、注意注意，这些项目统筹基金无法报销：

（1）应当从工伤保险基金中支付的

（2）应当由第三人负担的医疗费用

（3）应当由公共卫生负担的

（4）境外发生的

（5）国家规定的基本医疗保险基金不予支付的其他费用

六、大病保险待遇

医保小贴士：

特困人员、低保对象和农村返贫致贫人口大病保险起付线为4000元，支付比例提高5个百分点，取消封顶线。

七、跨省异地就医可线上备案

7.1、跨省异地就医结算人员主要是？如何享受异地就医直接结算？

跨省异地就医结算的人员主要分为：

第一类是跨省异地长期居住人员，包括异地安置退休人员、异地长期居住人员、常住异地工作人员等长期在参保地以外工作、居住、生活的人员。

第二类是跨省临时外出就医人员，包括因病情需要转诊至省外异地治疗人员；因工作、旅游等原因在参保地以外急诊治疗或抢救人员；患有各种恶性肿瘤、器官移植、罕见病及精神类疾病的参保人员。

第三类是其他跨省外出就医人员（上述两类情形以外的其他外出就医人员）。

上述人员经过异地就医备案后，并且在异地定点医疗机构就医的，就可以享受异地就医直接结算医疗费用待遇。

7.2、异地就医备案如何线上办理？

线上办理：国家医保服务平台（含国家医保服务平台APP、国家异地就医备案微信小程序、国务院客户端小程序）、海南医保服务平台（含海南医保APP、海南医保微信小程序、支付宝小程序）、海易办APP等。

线下办理：参保地医保经办机构窗口（海口市社保局、各区社保所）。

7.3、跨省异地就医备案的有效期如何规定？

跨省异地长期居住人员办理异地就医备案手续后，备案长期有效；备案后在备案地和参保地双向享受医保待遇，结算时不降低报销比例。跨省临时外出就医人员、其他跨省外出就医人员的备案：

有效期：异地转诊人员办理异地就医备案手续时，需提供《转诊申请表》，转诊有效期限为一年（住院），有效期内可在就医地多次就诊并享受跨省直接结算服务。

延期：转诊治疗如超过一年，凭《转诊异地结算申请表》提前向经办机构申请延期。

取消：备案有效期内可根据就医实际情况取消备案；备案有效期已经超过并且未延期的，自动取消。参保人可根据就医需求通过线上或线下渠道办理变更、取消备案手续。

7.4、忘记做备案，已经在外地住院了怎么办？

只要出院前补办备案手续，仍然可以享受直接结算服务。

或者先行垫付医疗费用，在出院结算之日起三个月内补办备案，按规定提供相关材料到参保地医保经办机构办理手工报销。

参保人员未按规定申请办理登记备案手续或在就医地非定点医疗机构发生的医疗费用，按我省现行政策规定执行。

7.5、开通异地就医直接结算的门诊慢性特殊疾病有哪5种？

包括高血压、糖尿病、恶性肿瘤门诊放化疗、尿毒症透析、器官移植术后抗排异治疗5种门诊慢特病。

八、医保电子凭证结算更智能

8.1、医保结算有效身份凭证有哪些？

身份证、社保卡、医保电子凭证

8.2、医保电子凭证激活后有什么用？

8.3、没有实体社会保障卡，是否可申领医保电子凭证？申领后也能正常就医结算吗？

可以。

只要是基本医疗保险参保人，就可以申领医保电子凭证，可以正常就医结算。

8.4、如何为本人激活医保电子凭证？

国家医保服务平台APP、海南医保APP、椰城市民云APP、码上办事APP、微信、支付宝

以上平台，任选一个激活即可。

8.5、如何为配偶/父母/孩子激活医保电子凭证？

第一步：下载安装【国家医保服务平台APP】。

第二步：先为自己激活，打开【国家医保服务平台APP】，点击【未登录】，点击【立即注册】根据提示为自己激活医保电子凭证。

第三步：再为家人激活，点击【我的】进入个人页面，点击【添加我的家庭成员】根据提示为5位家庭成员（直系亲属）激活医保电子凭证。

九、城乡居民医保更多惠民政策

9.1、城乡医保生育医疗的统筹基金支付和个人支付比例是多少？

参保人员因生育、住院、分娩发生的医疗费用，纳入城乡居民基本医疗保险统筹基金支付范围，按基本医疗保险出院比例予以支付。其中，生育住院医疗费用待遇包括与生育有关的检查费、治疗费、手术费、住院床位费、药费等。

在一级定点医疗机构，报销比例为90%

在二级定点医疗机构，报销比例为75%

在三级定点医疗机构，报销比例为65%

9.2、参保城乡居民基本医疗保险的未成年人死亡是否赔付？

赔付。

未成年人参保城乡居民意外伤害致死的，城乡居民基本医疗保险统筹基金一次性补偿3万元，且不计入最高支付限额。

9.3、如何在海南医保APP或海南医保微信小程序查询城乡医保是否缴费？

第一步，打开“海南医保APP”，或微信搜索“海南医保”小程序；

第二步：首页点击“查看更多”，点击“居民缴费通用查询”；

第三步：输入个人身份证，点击搜索。

9.4、海口定点零售药店多少家？如何查？

目前，海口已有190多家定点零售药店，参保人可自行就近选择购药。

微信搜索“海南医保”小程序，打开“服务”主页，“公共信息查询”版块点击“海南定点零售药店查询”。

更多医保惠民政策

关于参保缴费、职工医保、城乡居民医保、职工个人账户、跨省异地就医、门诊慢性特殊疾病等更多医保惠民政策，可以通过海南医保APP、海南医保微信小程序、国家医保服务平台APP、海南省医疗保障局微信公众号、海南社保医保微信公众号等进行了解。